Annual Fundraiser 2013 First Care of New York
New York State Licensed Home Care Service Agency
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APPLICATION FOR PCA/HOME ATTENDANT TRAINING

* fields are required
  Date/Fecha :
*Name/Nombre :
*Address/Direccion :
*City/Ciudad : *State/Estado :
*Zip Code/Codigo Postal :
*Telephone/Telefono : Cellphone :
*Date of Birth/Fecha De Nacimiento :
*Email/Correo Electronico :
Education/Educacion: List High School, College, Vocational Schools, etc.
Name of Institution/Nombre De La Escuela, Years Attended/Anos Antendido, Graduated?/Graduado? Degree?
Have You Ever Been Convicted of a Crime? He Sido Arrestado/da: Yes   No
If so explain / Si es si explique
Employment History/Historial De Empleo: List Employers From Most Recent to Past:
Employer/Trabajo, Address/Direccion, From-To/Durante Cuanto Tiempo, Position/Posicion, Supervisor
Why do you want to work in Home Care? / Porque deseas trabajar con ancianos?
!! Please Answer All Questions !!
*How did you hear about First Care Of New York?
¿Cómo se enteró usted de First Care of New York?
Are you currently employed? / ¿Es empleado actualmente usted? Yes / Si    No
*
  If no, how long have you been out of work
Si no, ¿cuánto tiempo has estado fuera de trabajo
*What is you availability? / ¿Cual es la disponibilidad de usted?
Can you work every weekend? / ¿Puede trabajar todos los fines de semana Yes / Si    No
Every other weekend? / En caso negativo, puede trabajar un fin semana si y un fin d semana no Yes / Si    No
*Which of the 5 Boros are you willing to travel to:
¿Cual de los 5 Condados esta usted dispuesto a viajar a:
Bronx Brooklyn Manhattan Queens Staten Island
Do you drive? / ¿Tiene un coche? Yes / Si    No
Do you have a car? Yes / Si    No
Would you have a problem with transportation?
¿Usted tiene un problema con el transporte publico?
Yes / Si    No
   If Yes, please explain: / Si Si, explique
Is the aide willing to stay with the agency for the 6 month supervision period? / ¿Esta usted dispuesta a quedarse con la agencia por la supervision de 6 meses? Yes / Si    No
Would you work a live in case (24 Hour shifts)? / ¿Usted esta disponible para trabajo de 24 horas (turnos con dormida): Yes / Si    No
Will you work with male patients? / ¿Puede usted trabajar con pacientes del sexo masculino? Yes / Si    No
Do you speak Spanish? / ¿Hablas Ingles? Yes / Si    No
If no, will you work with a Spanish speaking patient?
En caso afirmativo trabajarias con un paciente que habla solo Ingles?
Yes / Si    No


What would you do in the following scenarios? / ¿Que haria usted en los siguientes escenarios?

*Your patient requests that you stay longer than you are supposed to or she says she will pay you extra if you stay longer.
Su paciente le pide que permanezca mas tiempo de lo que se supone, y ella dice que le pagara extra por quedarse mas tiempo


*Your patient becomes agitated, upset, angry etc. and asks you to "leave right now."
Su paciente se vuelve agitado, molesto, enojado, etc y le pide que se "vaya de su casa en este momento"


*You are on a long hour case and you have a family emergency.
Usted se encuentra en un caso de horas largas y usted tiene una emergencia familiar.


*Your patient gives you a large sum of money to go to the store and says you can keep the change.
Su paciente le da un dinero para ir a la tienda y dice que usted puede mantener el cambio.


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